Banyak orang masih berpikir kalau BPJS Kesehatan otomatis menanggung semua biaya pengobatan, mulai dari yang ringan sampai yang rumit.
Padahal, ada aturan jelas yang membatasi jenis layanan dan penyakit yang bisa diklaim. Aturan itu tertuang dalam Perpres 59 Tahun 2024, yang jadi acuan terbaru soal cakupan jaminan kesehatan.
Jadi, biar nggak kaget atau salah paham saat butuh perawatan, penting banget buat tahu layanan apa saja yang tidak masuk tanggungan BPJS.
Kenapa Perlu Tahu Batasan BPJS Kesehatan?
Kalau kita ngomongin soal jaminan kesehatan, ekspektasi masyarakat biasanya tinggi banget. Banyak yang berharap semua pengobatan bisa ditanggung, tanpa kecuali.
Faktanya, BPJS memang punya prioritas: melindungi kebutuhan dasar medis yang sifatnya mendesak dan penting untuk masyarakat luas.
Kalau peserta paham soal layanan dan penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan, ada beberapa manfaat praktis yang bisa dirasakan.
Pertama, lebih realistis soal apa yang bisa diklaim. Kedua, bisa menghindari kekecewaan saat layanan tertentu ternyata harus bayar mandiri.
Ketiga, peserta bisa cari solusi tambahan, entah lewat asuransi kesehatan swasta, tabungan khusus kesehatan, atau dukungan program lain dari pemerintah.
Layanan dan Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Nah, sekarang masuk ke inti bahasan. Berdasarkan Perpres 59/2024, berikut daftar lengkapnya:
Pelayanan kesehatan di luar aturan medis
Kalau peserta minta rujukan ke rumah sakit atas dasar keinginan pribadi, padahal dokter belum memberi indikasi medis, itu tidak ditanggung. BPJS hanya menanggung layanan yang sesuai prosedur medis, bukan keinginan pasien semata.
Berobat di fasilitas non-BPJS
Peserta wajib datang ke klinik atau rumah sakit yang sudah kerja sama dengan BPJS. Kalau memilih fasilitas yang tidak terdaftar, otomatis harus bayar sendiri. Pengecualian hanya berlaku dalam kondisi darurat, misalnya kecelakaan parah di daerah tanpa faskes BPJS.
Penyakit akibat kecelakaan kerja
Semua cedera atau penyakit akibat pekerjaan ditanggung oleh BPJS Ketenagakerjaan, bukan BPJS Kesehatan. Jadi, kalau kecelakaan di tempat kerja, klaim diarahkan ke skema jaminan kecelakaan kerja.
Cedera karena kecelakaan lalu lintas
Untuk kasus kecelakaan di jalan raya, klaim pertama akan ditanggung oleh Jasa Raharja. Kalau biaya lebih besar dari plafon Jasa Raharja, baru bisa berkoordinasi dengan BPJS sesuai mekanisme yang berlaku.
Pelayanan kesehatan di luar negeri
BPJS hanya berlaku di dalam negeri. Jadi, kalau peserta sakit atau kecelakaan saat berada di luar negeri, semua biaya ditanggung pribadi atau asuransi perjalanan.
Perawatan untuk tujuan estetika
Operasi plastik, sedot lemak, atau prosedur kosmetik murni tidak masuk jaminan. Kecuali ada indikasi medis, seperti rekonstruksi wajah pasca-kecelakaan atau operasi bibir sumbing, baru bisa ditanggung.
Penyakit infertilitas
Program bayi tabung atau terapi kesuburan tidak ditanggung BPJS. Alasannya, infertilitas tidak dianggap sebagai penyakit yang mengancam nyawa sehingga bukan prioritas jaminan kesehatan nasional.
Perawatan ortodonsi
Behel atau kawat gigi yang tujuannya estetika tidak ditanggung. Tapi kalau ada kelainan fungsi mulut yang serius (misalnya sulit mengunyah karena susunan gigi abnormal), bisa saja dipertimbangkan sesuai aturan medis.
Penyakit akibat ketergantungan narkoba atau alkohol
BPJS tidak menanggung pengobatan untuk ketergantungan zat adiktif. Penanganannya berada di bawah BNN atau lembaga rehabilitasi khusus.
Cedera karena sengaja menyakiti diri atau hobi ekstrem
Kalau cedera disebabkan tindakan disengaja, misalnya melukai diri sendiri atau hobi berbahaya seperti balap liar, BPJS tidak menanggung. Alasannya, risiko itu muncul karena kesengajaan, bukan musibah.
Pengobatan alternatif atau tradisional yang belum terbukti
Terapi herbal, pijat tradisional, atau metode alternatif yang belum diakui secara medis tidak dijamin. BPJS hanya menanggung pengobatan berbasis bukti ilmiah yang sudah lulus uji klinis.
Pengobatan dan tindakan medis eksperimen
Prosedur medis yang masih tahap uji coba atau penelitian tidak ditanggung. Misalnya obat baru yang belum mendapat izin edar resmi.
Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik
Pembelian alat kontrasepsi atau produk kosmetik bukan tanggungan BPJS. Untuk kontrasepsi, tanggung jawab ada di BKKBN lewat program keluarga berencana.
Perbekalan kesehatan rumah tangga
Produk seperti antiseptik, cairan pembersih, atau perban kecil untuk pertolongan pertama dianggap kebutuhan pribadi, sehingga tidak ditanggung BPJS.
Pelayanan akibat bencana atau wabah
Penanganan kesehatan dalam kondisi darurat nasional, seperti pandemi Covid-19, dibiayai langsung oleh pemerintah. Artinya, tidak masuk klaim BPJS.
Kejadian tak diharapkan yang bisa dicegah
Contohnya cedera akibat tidak memakai helm, sabuk pengaman, atau tindakan ceroboh yang seharusnya bisa dihindari. BPJS tidak menanggung hal ini karena dinilai bisa dicegah sejak awal.
Pelayanan dalam kegiatan bakti sosial
Kalau ada pengobatan gratis dari sponsor atau donatur, biayanya tidak bisa diklaim ke BPJS. Layanan ini memang ditanggung oleh pihak penyelenggara acara.
Pelayanan non-medis di luar indikasi kesehatan
Tes kesehatan untuk syarat administrasi, seperti masuk kerja, daftar sekolah, atau seleksi CPNS, tidak termasuk layanan BPJS. Fokus BPJS hanya pada kebutuhan medis.
Layanan korban tindak pidana
Korban kejahatan biasanya mendapat perlindungan dari LPSK atau pemerintah daerah. Jadi, biaya medisnya tidak dibebankan pada BPJS Kesehatan.
Pelayanan tertentu untuk TNI/Polri
Anggota TNI dan Polri punya aturan sendiri terkait jaminan kesehatan. Layanan medis mereka sebagian besar ditanggung oleh institusi masing-masing.
Layanan kesehatan yang sudah ditanggung program lain
Kalau sudah ada jaminan dari program sosial lain, seperti JKN-Ketenagakerjaan, klaim tidak bisa digandakan lewat BPJS Kesehatan.
Kesimpulan
BPJS Kesehatan tetap jadi penopang utama layanan medis masyarakat Indonesia. Tapi, dengan adanya daftar 21 layanan dan penyakit yang tidak ditanggung BPJS, peserta bisa lebih siap dan paham batasannya.
Mengetahui hal ini membantu kita menghindari salah paham, sekaligus menyiapkan langkah alternatif kalau memang ada kebutuhan di luar cakupan BPJS.
Jadi, gunakan BPJS dengan bijak, dan jangan lupa pertimbangkan opsi lain seperti asuransi kesehatan swasta atau dana darurat kesehatan supaya perlindungan lebih lengkap.